复议申请人 自然人 姓名   

× × × 人 民 检 察 院 、 × × × 人 民 法 院 
共同赔偿决定书 
（供人民检察院办理共同赔偿案件时用） 
（××××）×检法赔字第××号 
赔偿请求人……（姓名或名称、住址或所在地等基本情况）。 
赔偿请求人……（姓名或名称）于××××

××××人民法院 
赔偿决定书 
（供准许撤回申请时用） 
（××××）××法赔字第××号 
赔偿请求人……（姓名、住址等基本情况） 
（如是法人或基他组织的，应写明赔偿请求人名称、地址；法定代表人姓名、职务；委托代理人姓名、住址） 
赔偿请求人……（姓名或名称）于××××年××月××日以……（申请赔偿的案由）为由向本院申请赔偿。本院在审理过程中，……（赔偿请求人姓名或名称）的提出撤

××××人民法院 
赔偿决定书 
（供人民法院立案后程序性驳回赔偿申请用） 
（××××）××法赔字第××号 
赔偿请求人……（姓名、地址等基本情况）。 
（如是法人或其他组织的，应写明：赔偿请求人名称、地址；法定代表人姓名、职务；委托代理人姓名、地址） 
赔偿请求人……（姓名或名称）于××××年××月××日以……（申请赔偿的案由）向本院……（申请赔偿的具体要求）。 

××××人民法院赔偿委员会 
决 定 书 
（供准许撤回申请时用） 
（××××）××法委赔字第××号 
赔偿请求人……（姓名、住址等基本情况）。 
（如是法人或其他组织的，应写明赔偿请求人名称、地址；法定代表人姓名、职务；委托代理人姓名、工作单位）。 
赔偿义务机关……（名称、所在地）。 
法定代表人……（姓名、职务）。 
委

×××人民法院赔偿委员会 
执行通知书 
（××××）××法委赔字第××号 
××××（赔偿义务机关名称）： 
关于……（赔偿请求人姓名或名称）因……（申请赔偿的案由）申请你单位赔偿一案，我院赔偿委员会于××××年××月××日作出（××××）××字第××号决定，根据《中华人民共和国国家赔偿法》第二十三条第三款的规定，该决定已发生法律效力，请你单位在接到本通知后十日内向……（赔偿请求人姓名或名称）给付……（赔偿金或财物）

××人民法院赔偿委员会 
驳回申诉通知书 
（××××）××法委赔监字第××号 
××××（申请人姓名或名称）： 
你（或你单位）为……（案件名称）一案，对××××人民法院（或×××人民法院赔偿委员会）××字第××号××决定不服，以……（申诉的主要理由）为由，向本院赔偿委员会提出申诉。 
本院赔偿委员会经审查认为，原决定在认定事实和适用法律方面是正确的，……（针对申诉的主要论点讲道理，说服教育）。

××××（主送单位名称）： 
本院赔偿委员会在审理……（赔偿请求人姓名或名称）申请……（赔偿义务机关名称）赔偿一案中，发现……（写明发现有关单位存在的主要问题和提出建议的理由）。为此，特建议： 
……（写明建议的主要事项）。 
××××年××月××日 
（院印） 
抄送：××××（抄送单位名称） 

×××人民法院赔偿委员会 
协助执行通知书 
（××××）××法委赔字第××号 
××××（主送单位名称）： 
关于……（偿请求人姓名或名称）申请……（赔偿义务机关名称）申请……（赔偿义务机关名称）赔偿一案，我院赔偿委员会于××××年××月××日作出（××××）××字第××号决定，根据《中华人民共和国国家赔偿法》第二十三条第三的规定，决定已发生法律效力。因……（写明请求协助的原因）。根据《国家赔偿费用管理办法》的规定，

××××人民法院赔偿委员会 
决 定 书 
（××××）××法委赔字第××号 
赔偿请求人……（姓名、住址等基本情况）。 
（如是法人或其他组织的，应写明赔偿请求人名称、地址；法定代表人的姓名、职务；委托代理人的 
姓名、地址） 
赔偿义务机关……（名称）。 
法定代表人……（姓名、职务）。 
委托代理人……（姓名、住址等基本情

________________________________________________
| 口头申请赔偿日期 | 年 月 日 |
|____________________|___________________________|
| |姓名 性别 年龄 |
| |___________________________|
| 赔偿请求人 |职业（工作单位） |
| |___________________________|
| |住址 |

（××××）××法委赔字第××号 
××××（赔偿请求人、赔偿义务机关、复议机关或有关证人姓名）： 
本院赔偿委员会爱理赔偿请求人……（姓名或名称）申请……（赔偿义务机关名称）赔偿一案，定于 
××××年××月××日××时××分在……（地点）进行调查，请准时参加。 
特此通知。 
××××年××月××日 
（院印） 
（送达本通知书应使用送达回证）

关于……（写明赔偿请求人姓名或名称和案由）一案的审理报告 
（供人民法院赔偿委员会审理案件时用） 
（××××）××法委赔字第××号 
一、案件的由来 
……（写明赔偿请求人的姓名）不服……（写明赔偿义务机关名称）××××年××××月××日作 
出的（××××）××字第××号决定（或者复议机关的复议决定，或逾期未作决定），向本院赔偿委员 
会提出赔偿申请。 
二、赔

×××人民法院赔偿 
决 定 书 
（供人民法院作为赔偿义务机关用） 
（××××）××法赔字第××号 
赔偿请求人……（姓名、住址等基本情况）。 
（如是法人或其他组织的，应写明：赔偿请求人名称、地址；法定表人姓名、职务；委托代理人姓 
名、地址） 
赔偿请求人……（姓名或名称）于××××年××月××日以……（申请赔偿的案由）向本案……

××××人民法院赔偿委员会 
受理案件通知书 
（供通知赔偿请求人用） 
（××××）××法委赔字第××号 
××××（赔偿请求人姓名或名称）： 
你（或你单位）因……（申请赔偿的案由）申请……（赔偿义务机关名称）赔偿一案，……（写明不服 
××××机关×字×第号决定，或者向××××赔偿义务机关申请，××××逾期未作决定，或者向 
××××复议机关申请复议，